A carência é um dos aspectos que mais geram dúvidas e preocupações entre pessoas que estão contratando ou pensando em mudar de plano de saúde. Entender como funcionam os períodos de carência, quando se aplicam e quais são os prazos máximos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é fundamental para tomar decisões informadas sobre sua cobertura médica.
Este guia foi desenvolvido para explicar de forma clara e completa todos os aspectos relacionados à carência em planos de saúde, desde os conceitos básicos até situações específicas e formas de reduzir ou eliminar períodos de espera. Nosso objetivo é fornecer informações precisas e atualizadas conforme a regulamentação vigente.
Ao longo deste conteúdo, você encontrará informações sobre os diferentes tipos de carência, prazos máximos estabelecidos pela ANS, situações onde não há carência, e como a portabilidade pode ajudar a eliminar ou reduzir períodos de espera. Com essas informações, você estará preparado para entender seu contrato e planejar o uso do plano adequadamente.
O que é Carência e Por Que Ela Existe
A carência é o período de espera entre a contratação de um plano de saúde e o início da cobertura para determinados procedimentos médicos. Esse período existe para proteger as operadoras contra contratos feitos apenas para cobrir procedimentos já planejados ou conhecidos, o que poderia desequilibrar financeiramente o sistema e prejudicar todos os beneficiários.
Sem períodos de carência, pessoas poderiam contratar planos apenas quando soubessem que precisariam de procedimentos caros, usar o plano e depois cancelar. Isso tornaria o sistema insustentável e resultaria em valores muito mais altos para todos os beneficiários. A carência garante que as pessoas mantenham o plano por um período mínimo antes de usar procedimentos específicos.
É importante entender que a carência se aplica apenas a procedimentos específicos, não a todos os serviços. Consultas de rotina e exames simples têm carência muito curta (24 horas), enquanto procedimentos mais complexos e caros têm carências maiores. Isso permite que você use o plano para necessidades básicas quase imediatamente, enquanto procedimentos planejados exigem espera.
A carência também não se aplica a situações de urgência e emergência, que devem ser cobertas imediatamente independentemente de quando o plano foi contratado. Essa exceção é fundamental para garantir que pessoas não fiquem desprotegidas em situações de risco à vida ou à saúde.
Prazos Máximos de Carência Estabelecidos pela ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece prazos máximos de carência que todas as operadoras devem respeitar. Esses prazos são limites legais: as operadoras podem oferecer carências menores, mas nunca podem exceder esses prazos máximos. Conhecer esses limites é importante para entender seus direitos como beneficiário.
Para consultas médicas e exames laboratoriais simples, a carência máxima é de 24 horas. Isso significa que, no máximo um dia após a contratação do plano, você já pode agendar consultas e fazer exames básicos. Muitas operadoras oferecem cobertura imediata para esses procedimentos, sem qualquer período de espera.
Para exames e procedimentos de maior complexidade, como ressonância magnética, tomografia computadorizada e outros exames de imagem avançados, a carência máxima é de 300 dias (aproximadamente 10 meses). Esses procedimentos são mais caros e têm maior risco de serem utilizados apenas quando planejados, justificando o prazo maior.
Para cirurgias e procedimentos cirúrgicos em geral, a carência máxima é de 180 dias (6 meses). Isso se aplica a cirurgias eletivas e procedimentos cirúrgicos planejados. Cirurgias de urgência e emergência não têm carência e devem ser cobertas imediatamente.
Para partos e procedimentos relacionados à gestação, a carência máxima é de 300 dias (aproximadamente 10 meses). Essa carência existe para evitar que mulheres contratem planos apenas quando descobrem que estão grávidas. É importante planejar com antecedência se você está pensando em engravidar.
Quando a Carência se Aplica e Quando Não se Aplica
A carência se aplica quando você contrata um plano novo ou quando há mudança significativa no plano que resulte em nova contratação. Se você já está em um plano há algum tempo e precisa de um procedimento, provavelmente já cumpriu os períodos de carência necessários e pode usar o plano normalmente.
A carência também se aplica quando você inclui novos dependentes em um plano, mas com uma exceção importante: se o titular do plano já cumpriu os períodos de carência para determinados procedimentos, os dependentes incluídos podem ter acesso imediato a esses procedimentos, sem precisar cumprir carência novamente.
Situações de urgência e emergência nunca têm carência, independentemente de quando o plano foi contratado. Se você tiver uma emergência médica que exija atendimento imediato, o plano deve cobrir, mesmo que você tenha acabado de contratar. Isso é uma garantia legal para proteger a vida e a saúde dos beneficiários.
Mudanças dentro da mesma operadora, como upgrade de cobertura ou ajustes no plano, podem manter carências já cumpridas, dependendo da política da operadora e do tipo de mudança. É importante verificar com a operadora como mudanças no plano afetam os períodos de carência já cumpridos.
Como Reduzir ou Eliminar Carências
A principal forma de eliminar ou reduzir carências é através da portabilidade, quando você muda de operadora mantendo o tempo de permanência no plano anterior. Para ter direito à portabilidade, você precisa estar há pelo menos 24 meses (dois anos) no plano atual e não ter pendências financeiras.
Quando você faz portabilidade, o tempo que já estava no plano anterior é considerado para calcular as carências no novo plano. Por exemplo, se você está há três anos no plano atual e precisa de uma cirurgia que tem carência de 180 dias, ao fazer portabilidade para um novo plano, você pode ter acesso imediato à cirurgia, pois já cumpriu mais do que o período de carência necessário.
Outra forma de ter acesso sem carência é incluir dependentes em um plano onde o titular já cumpriu os períodos de carência necessários. Nesses casos, os dependentes podem ter acesso imediato aos procedimentos para os quais o titular já cumpriu carência, desde que incluídos dentro do prazo estabelecido no contrato.
Para planos empresariais com mais de 29 pessoas, há isenção de carência para a maioria dos procedimentos. Novos beneficiários incluídos nesses planos têm acesso imediato à cobertura completa, sem precisar cumprir períodos de carência. Essa é uma das principais vantagens dos planos empresariais maiores.
Dúvidas Frequentes sobre Carência
A carência conta a partir de quando?
A carência conta a partir da data de início da vigência do contrato, não da data de pagamento da primeira mensalidade ou da data de assinatura. O início da vigência é definido no contrato e geralmente coincide com a data de início da cobertura. É importante verificar essa data no seu contrato para saber exatamente quando os períodos de carência começam a contar.
O que acontece se eu ficar inadimplente durante a carência?
Se você ficar inadimplente durante o período de carência, a operadora pode suspender a cobertura. Após a regularização, a cobertura é restabelecida, mas pode haver necessidade de cumprir novamente alguns períodos de carência, dependendo do tempo de suspensão e da política da operadora. É importante manter o pagamento em dia, especialmente durante períodos de carência.
Posso usar o plano durante a carência?
Sim, você pode usar o plano durante a carência para procedimentos que não têm carência ou para os quais você já cumpriu o período de espera. Por exemplo, após 24 horas, você já pode fazer consultas e exames simples. Após 180 dias, pode fazer cirurgias. A carência não impede o uso do plano, apenas limita quais procedimentos estão disponíveis em cada momento.
Existe carência para doenças preexistentes?
Sim, algumas operadoras podem estabelecer carência específica para doenças preexistentes, que pode ser de até 2 anos conforme estabelecido pela ANS. No entanto, a operadora não pode negar a contratação por motivo de doença preexistente. Após cumprir a carência, a doença preexistente passa a ser coberta normalmente pelo plano.
Carência em Diferentes Tipos de Planos
Os prazos de carência são os mesmos para todos os tipos de planos (individuais, familiares, empresariais), mas existem algumas diferenças importantes. Planos empresariais com mais de 29 pessoas têm isenção de carência para a maioria dos procedimentos, o que é uma grande vantagem comparado a outros tipos de planos.
Planos individuais e familiares seguem os prazos máximos estabelecidos pela ANS sem exceções, a menos que o beneficiário tenha direito à portabilidade ou outras formas de redução de carência. Esses planos são mais diretos em relação às carências, sem benefícios especiais.
Planos por adesão (oferecidos através de sindicatos ou associações) também seguem os prazos padrão, mas podem ter condições especiais negociadas pelo grupo. É importante verificar as condições específicas do seu plano por adesão, pois podem variar conforme a negociação feita pelo grupo.
Independentemente do tipo de plano, é fundamental ler atentamente o contrato para entender exatamente quais são os períodos de carência aplicáveis ao seu caso específico. O contrato é a fonte definitiva de informação sobre carências e outras condições do plano.
Planejamento e Carência: Dicas Importantes
Se você está planejando procedimentos específicos, como cirurgias ou partos, é importante contratar o plano com antecedência suficiente para cumprir os períodos de carência necessários. Para cirurgias, planeje com pelo menos 6 meses de antecedência. Para partos, planeje com pelo menos 10 meses de antecedência.
Se você já está em um plano há algum tempo e está pensando em mudar, considere fazer portabilidade em vez de cancelar e contratar um novo plano. A portabilidade permite manter os benefícios de tempo de permanência, podendo eliminar ou reduzir carências no novo plano.
Para situações de urgência, não se preocupe com carência: procedimentos de emergência são sempre cobertos imediatamente, independentemente de quando o plano foi contratado. O importante é ter um plano ativo, mesmo que recém-contratado.
Por fim, mantenha sempre o pagamento em dia, especialmente durante períodos de carência. Inadimplência pode resultar em suspensão da cobertura e necessidade de recomeçar períodos de carência, o que pode ser muito inconveniente se você estava próximo de cumprir os prazos necessários.
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